会員名簿提供許可申請フォーム

提供を受けました名簿の管理並びに使用に伴い生じた事故については、その一切の責任を使用責任管理者が負うことを誓約致します。

上記内容にご同意の上、下記フォームにご入力下さい。

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    申請者 市区町村以降の住所
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